Kök Hücre Tedavisi ile İlgili Etiksel Kaygılar

Günümüzde en çok kemik iliğinde bulunan ve her türlü hücreye dönüşen hematopoetik (kan yapıcı özellikte) kök hücreler kullanılmaktadır. Lösemi, lenfoma ve çok sayıda kan hastalığının tedavisinde rutin olarak kullanılıyor.

Giriş

Kök Hücre Tanımı

Kök hücreler, uygun koşullarda herhangi bir hücreye farklılaşma özelliğindeki hücrelerdir. Bu hücrelerin iki önemli özellikleri vardır. Birincisi, farklılaşmadan kendilerini yenilemeleri ve çoğalmalarıdır. İkincisi ise aldıkları sinyallere göre farklılaşmalarıdır. Vücutta bir hücre grubu öldüğünde ya da hasar aldığında, kök hücreler bu hücre gruplarına dönüşerek zararı azaltır ya da yok eder.

Şekil 1. Kök hücreler, farklı tipte hücrelere dönüşebilme yeteneğindedir.

Yumurta ile sperm birleştiğinde yani döllenme olduğunda oluşan hücre zigottur. Zigot tek başına tüm organizmayı meydana getirebilecek özellikte oldugu ve tüm hücrelere farklılaşma yeteneğine sahip olduğu için bu ilk embriyonik hücreye ‘totipotent hücre’ denir. Gelişmekte olan canlılarda totipotent hücreden söz etmek olanaksızdır. Zigotun 5-6 kez bölünmesi sonucunda blastosit meydana gelir. Bu iç hücre kitlesi daha az sayıda hücreye farklılaşabildiği için bunlara ‘pluripotent hücre’ denir. Tek başlarına bir organizmayı oluşturamazlar. Blastosit aşamasından sonra hücreler daha özel fonksiyonlara sahip olur ve yetişkin kök hücreleri oluştururlar. Bunlara ‘multipotent hücre’ denir. Multipotent kök hücrelerin bölünmesiyle oluşan ve sadece bir yöne farklılaşmaya programlanmış olan hücrelere ‘unipotent kök hücreler’ denir. Bu hücrelerin yenilenebilme özellikleri çok sınırlıdır⁽¹⁾.

Şekil 2. Özelliklerine göre farklı tiplerde kök hücreler bulunmaktadır.

Kök hücreler kaynağına göre iki gruba ayrılır: embriyonik kök hücreler ve embriyonik olmayan kök hücreler (yetişkin kök hücreler). Embriyonik kök hücreler erken embriyo gelişimi aşamasında, blastositin iç kısmındaki hücrelerdir ⁽²⁾. İnsan embriyonik kök hücreleri çeşitli yollarla elde edilebilir. Örneğin, çocuksuz aileler için, anne yumurtasının laboratuvar ortamında baba adayının spermi ile döllenmesiyle oluşan fazla embriyolardan (anne rahmine yerleştirmeye gerek kalmayan) sağlanabilir. Bununla beraber istek üzerine sonlandırılan gebeliklerden de embriyonik kök hücreler elde edilebilir (1). Bunların dışında somatik hücre çekirdek transferi (SCNT) yöntemi ile embriyonik kök hücreler elde edilebilir. Bu yöntemde metafazda tutuklanan yumurta hücresinden kromozomal materyal (nükleus) çıkarılır. Hücre döngüsünün Go fazında durdurulmuş donör (somatik) hücrenin çekirdeği yumurta hücresine transfer edilir. Yumurta hücresi yapay olarak etkinleştirilir ve gelişme başlar. Yumurta in vitro veya geçici bir alıcı canlıda blastosit aşamasına kadar geliştirilir ⁽³⁾. Böylece blastositin iç hücre kitlesinden embriyonik kök hücreler elde edilmiş olur.

Şekil 3. Somatik hücre çekirdek transferi (SCNT) yönteminin gösterimi. Nükleusu çıkarılmış bir yumurta hücresine, bir somatik hücrenin nükleusu transfer edilerek döllenme gerçekleştirilmekte ve embriyonik kök hücreler elde edilmektedir.

SCNT yöntemine çok benzeyen değiştirilmiş nükleus transfer (ANT) yönteminde ise yumurtaya nükleus aktarılmadan belli genler değiştirilerek embriyonun tam bir canlıyı oluşturması engellenir ⁽⁴⁾.

Embriyonik olmayan kök hücreler yetişkin kök hücreler, fetüs kök hücresi, kadavradan elde edilen kök hücreler, göbek kordonu ve plasenta kök hücreleridir. Hematopoetik ve mezenkimal kök hücreler en fazla çalışılanlardır ve multipotent yetişkin kök hücreler grubuna girer. Bu grubun kaynağı kemik iliği, periferik kan ve kordon kanıdır. Kas ve iskelet sistemi, kalp ve damar sistemi, sinir sistemi, sindirim sistemi, epitel doku, testis ve ovaryum kök hücreleri ise unipotent yetişkin kök hücrelerdir ⁽²⁾.

2006 yılında somatik bir hücreyi yeniden programlayarak pluripotent hücre elde etmeyi başaran Takahashi ve Yamanaka’nın indüklenmiş pluripotent kök hücre yöntemi, kök hücre kaynağındaki etik kaygıların sonlanması için alternatif bir seçenek sağlamıştır. Fakat somatik hücrelere embriyonik özelliklerin kazandırılması ve bu hücrelerin yönlendirilmiş farklılaştırılması hala tartışmalıdır ve olası hücre tedavi uygulamaları için geliştirilmesi gereken bir teknoloji gibi görünmektedir. Bu amaçla pluripotent özelliğin ve bu özelliği kontrol eden sinyal yolaklarının iyi anlaşılması gerekmektedir ⁽⁵⁾.

İleri okuma için: Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors. Cell 2006;126:663-676.

Şekil 4. İndüklenmiş pluripotent kök hücre yönteminin gösterimi. İndüklenmiş pluripotent hücreler, somatik hücrelerde belli transkripsiyon faktörlerinin yeniden programlanmasıyla elde edilmektedir.

Kök Hücre Tedavisinde Etik Kaygılar

Kök hücre tedavisinde etik kaygıları inceleyebilmek için C. H. Güvercin tarafından 3 sınıflandırma ortaya atılmıştır. Bu 3 grup kendi sınırları içerisinde tartışılırsa kök hücre ile ilgili etik sorunların da daha dikkatli bir şekilde irdelenmesi sağlanacaktır. Güvercin;

1. Kök hücre kaynağındaki etik sorunlar

2. Araştırma süreci ile ilgili etik sorunlar

3. Klinik faz ve sonrası için etik sorunlar

olarak yaptığı sınıflandırmayla etiksel sorunların farklı bir yaklaşım ile tartışılmasının yolunu açmıştır (6). Burada bu sınıflandırma gözetilerek kök hücre tedavisinde etik kaygılar sunulacaktır.

1) Kök hücre kaynağındaki etik sorunlar

• Embriyo/fetüs bir birey midir? (Embriyonik kök hücrelerin eldesindeki sorun)

• Embriyoya zarar verilmesi/embriyonun öldürülmesi bir insan öldürmekle eşit midir? (Embriyonik kök hücrelerin eldesindeki sorun) (6).

• Yukarıdaki sorunlar in vitro koşullarda oluşturulan embriyolar için de geçerli midir? (SCNT ve ANT yöntemleriyle) …

Bu sorunlara yaklaşımda iki önemli sorunun cevabının verilmesi gerekir. Birincisi “Yaşam nedir? ve Yaşam ne zaman başlar?”, ikincisi ise “Yaşamın hangi aşamasından itibaren insan kendine özgü özelliklere sahip olur?”. Öncelikle yaşam nedir? sorusunu cevaplamalıyız.

Yaşamı, etki-tepki prensibi temelinde olayları anlamlandırma süreci olarak görebiliriz. Yani dış etkenlerin oluşturduğu faktörlerin, iç etkenler ile başa çıkma sürecinde algı ve düşünsel faaliyetleri kullanma olarak yorumlanabilir. Bu bağlamda yaşam, aslında algılama düzeyinin ve bunun neticesinde düşünsel yeteneğinin oluşmaya başladığı andan itibaren başlar. Yani tam bir bilinç olma halinde -ki burada bilinçten kasıt çevreyle etkileşime girebilecek kadar duyuların kullanılmasıdır, yaşam başlar.

Peki duyular ne zaman kullanılmaya başlanır? “Gebeliğin 12. haftasında tat alıcı hücreler gelişmeye başlar ve 28. haftada gelişimlerini büyük ölçüde tamamlamış olurlar. 10. haftada dış kulak ve kulak zarı gelişir, 18. haftada gelişmeye başlayan orta kulak kemikleri bu gelişimlerini takriben 32. haftada tamamlarlar. Fetusların 24. haftadan önce sesli uyaranlara yanıt vermediği, 34. haftada ise işitme duyularının tamamlandığı kabul edilir. Dokunma reseptörleri (algılayıcıları) henüz fetus 7 haftalıkken ilk olarak ağız çevresinde ortaya çıkar. Buradan tüm yüze, kollara, bacaklara ve nihayet vücuda yayılarak 20. haftada son şeklini alır. Doğmamış bebekte dokunma ve ağrı duyusunun 24. haftada tamamlanmış olduğu kabul edilir. Ağrı duyusunun ilk algılanmaya başladığı hafta ise tam olarak belirlenmemiştir ve bu konuda tartışmalar devam etmektedir. Doğmamış bebekte en son gelişimini tamamlayan duyu görme duyusudur. Fetusun 25. haftadan önce görsel uyaranlara duyarlı olmadığı bu haftadan itibaren ise giderek artan bir şekilde ışık gibi görsel uyaranlara güçlü yanıtlar verdiği gözlenmiştir. Göz kapağı hareketleri de yine bu dönemde başlar.” ⁽⁷⁾.

Böylece aslında en erken 7. haftada gelişmeye başlayan dokunma duyusunu temel alırsak yaşamın, hamileliğin 7. haftasından itibaren başladığını düşünebiliriz. Yani döllenme sonucunda oluşan zigotun çevreyle etkileşime girmesi pek düşünülemez. Embriyo haline gelen zigot, 7. haftasını doldurmadan önce hala olayları algılama derecesi ve buna bağlı etki tepkisi çok düşük düzeyde olduğu için çevresel anlamlandırmayı yapamaz ve düşünsel faaliyetlerini yerine getiremez. 7. haftadan sonra, doğuma yaklaşırken ve doğum anından itibaren bebek bir şeyleri anlamlandırmaya, düşünsel faaliyetleri gerçekleştirmeye, algılarını kullanmaya başlar ki işte bu 7. hafta, yaşamın başladığı aşama olarak kabul edilebilir. Dolayısıyla embriyoların ve embriyo klonların tedavi amacı ile kullanılması etik açıdan sorun teşkil etmez. Çünkü hala algısal ve düşünsel faaliyetlerin olmadığı yani yaşamın başlamadığını farz edersek, yapılacak bir dış müdahaleye karşı embriyo, acı çekmeyecek yani anlamlandırma yapamayacaktır.

2) Araştırma süreci ile ilgili etik sorunlar

- Kadınların yumurta sağlamak için hormon tedavisi alması ve yumurta vericisi olarak düşünülmesi onları araçsallaştırıyor mu? ⁽⁶⁾.

Kadınların farklı ikna edilme yollarıyla (örn, para vererek) sürekli yumurta vericisi olarak kullanılması onları gerçek bir araç haline getirir. Fakat gönüllü olarak hiçbir şey beklemeden yumurta vericisi olmak kadının kendi tercihi olduğu için burada araçsallaşmadan söz edilmesi imkansızdır. Durum ya tamamen içten gelen istek üzerine ya da yapma zorunluluğu olmasına bağlı olarak değişmektedir.

-  Kök hücre eldesinde kaynak olarak kullanılan gönüllü ve hastalar için onam alınmalı mı? Bu doğrultu da bilgilendirme yeterli mi? ⁽⁶⁾.

Kök hücre eldesinde (ister embriyonik kök hücre isterse embriyonik olmayan kök hücre) kaynak olarak gönüllü ya da hastalar kullanılıyorsa kesinlikle onam alınması ve bu onam içerisinde varsa her türlü yan etki açık, anlaşılır ve basit bir biçimde belirtilmeli ve anlatılmalıdır.

- In vitro koşullarda üretilen kök hücrelerin bilinmeyen bir mutasyon geçirme ihtimali ve bunun yan etkileri hastaya uygun bir şekilde anlatıldı mı? ⁽⁶⁾.

Onam alma sürecinde hastaya bu tedavinin riskli yönleri anlatılmalı ve tedaviyi gerçekten isteyip istemediği sorulmalıdır. Çünkü kök hücreler laboratuvar koşullarında oluşturulduğu için, bilinmeyen bir mutasyonun meydana gelmesi halinde hastayı nasıl bir şekilde etkileyeceği bilinmeyeceğinden, bu belirsizlik vurgulanarak hastaya anlatılmalıdır. Bu durumda hem hasta hem de tedaviyi yapan kişi herhangi bir olumsuzluktan sorumlu olmayacaktır.

- Gönüllü ve hastalarla ilgili tüm özel bilgilerin saklanması ve bu bilgilerin yetkili olmayan kişilerce görülmemesi için alt yapı güvenilir mi? ⁽⁶⁾.

Gönüllü ve hastaların özel yaşamı ile ilgili bilgilere sadece yetkili kişilerce ulaşılmalıdır. Günümüzde dijital sistemlerin artan kullanımıyla beraber, bu bilgiler dijital ortama aktarılarak depolanmaktadır. Herhangi bir siber saldırı olması ya da yetkili olmayan kişilerin bir şekilde sisteme girmesi olası bir durumdur ve bu durumlara karşı B planının olması gerekmektedir. Bu B planı, kriz anında bilgilere erişilmesini engellemelidir.

3) Klinik faz ve sonrası için etik sorunlar

- Kök hücre tedavisinin tam olarak kanıtlanmamasına rağmen mucizevi bir iyileştirme yöntemi olduğunun halka/bireye söylenme olasılığı ve bunun ticari bir amaca dönüşme olasılığı nedir? ⁽⁶⁾.

Kök hücre çalışmalarında umut verici sonuçlar elde edilse de, çoğu durumlarda bu tedavinin yeterince kanıtlanması gerekmektedir. Kanıtlanmamış bir kök hücre tedavisinin, kanıtlanmış gibi gösterilerek halka/bireye sunulması bir takım beklentilerin oluşmasına neden olacaktır. Böyle bir durum karşısında bir takım ticari çıkarlar sağlamak için halkın/bireyin yanıltılması olası bir durumdur ve bu durumu engellemek için yetkili makam ve kişilerin erken davranarak halkı/bireyi aydınlatması gerekir. Ayrıca halkın/bireyin içinde bulunduğu eğitim sisteminde bu gibi çıkar çevrelere karşı nasıl bir sorgulama yapılacağı da gösterilmelidir.

- Kök hücre tedavisinin olumlu ve olumsuz yönleri objektif bir şekilde yetkili bir kişi tarafından halk/birey bilgilendirildi mi? ^(6).

Amacın hastayı tedavi etmek olduğu bir hedefte, kök hücre tedavisi objektif bir şekilde olumlu ve olumsuz yönleriyle hastaya yetkili bir kişi tarafından anlatılmalıdır. Fakat bazen amacın değiştiği ve araştırma yapma olduğu durumlarda bu anlatım tavrı değişebilecektir. Bu nedenle hem insani değerlerin hem de etik değerlerin anlaşılmasını sağlayacak eğitimlerin yetkili kişilere verilmesi ortak bir objektif tavrın oluşmasına katkı yapacaktır. Başka bir alternatifte ise kök hücre tedavisinin birden fazla kişilerce onay alınması şartında da ortak bir değerin oluşmasını geliştirebilir.

- Tedavisi kanıtlanan kök hücreler için patent alınabilir mi? ⁽⁶⁾.

1954 yılında bulduğu çocuk felci aşısıyla milyonlarca insanın hayatını kurtaran Jonas Salk, katıldığı bir televizyon programında aşıyı neden patentlemediği sorulduğunda Salk, “Güneşi patentleyebilir misiniz?” cevabıyla patentleme durumlarına karşı tavrını ortaya koymuştur. Kök hücre tedavisinin patentlenmesi bir takım sorunların ortaya çıkmasına neden olacaktır. En önemlisi ise bu tedavinin ulaşılabilirliğini etkilemesidir.

- Kök hücre tedavisinin ulaşılabilirlik derecesi nasıl olur? Herkes için sağlık teması bu noktada anlamını yitirir mi? ⁽⁶⁾.

Kök hücre tedavisi pahalı bir yöntemdir ve bu, yöntemin herkes tarafından kullanılmasında sıkıntı doğurabilir. “Kök hücre tedavisinden sadece belli bir ekonomik düzeye sahip olanlar mı faydalanacak?” sorusu en önemli sorundur ve bu sorun eşitsizlik ve adaletsizlik ortamı yaratmaya eğilimlidir. Bu sorun yetkili merciler tarafından çözüm bulunması gereken bir problemdir.

- Çoğu araştırmanın kök hücre yöntemine odaklanması başka hastalıkların araştırma çalışmalarını etkiler mi? ⁽⁶⁾.

Araştırma fonlarının sürekli kök hücre tedavi çalışmalarına destek verip, diğer tedavi araştırmalarını görmezden gelmesi gibi bir durum, pek çok sorun çıkarabilir. Bu sorunların başında hastalığa çözüm olabilecek araştırmaların yapılmaması sonucunda kurtarılabilecek hastaların ölmesi olasılığı vardır. Bu durumu engellemek için hastalığın tedavisini sağlayabilecek her çalışmaya eşit şekilde fon kaynağı ayrılabilir ve böylece her araştırmacı kendi tedavisiyle ilgilenerek olası farklı tedavi şekillerinin ortaya çıkmasını hızlandırabilir. Bunların dışında çok basit önlemler alınarak hastalığın önlendiği ve binlerce yaşamın kurtulduğu tedbirler vardır ve hastalığı engelleme noktasında etkili olan bu tedbirlerin uygulamaya geçirilmesiyle de çeşitli hastalıklar engellenebilir.

Sonuç

Kök hücre tedavi yöntemlerinin oldukça fazla sayıda araştırmaya konu olması, gelecekte bu tedavinin insanlar üzerinde uygulanma olasılığını artırmaktadır. Bu tedavi şekli için çeşitli etiksel sorunlar ortaya çıkmaktadır ve yenilerinin çıkması da olasıdır. Bu sorunların çözümüne yönelik adımlar, yetkili bir kurul oluşturulması ve bu kurul tarafından yeni çözümlerin üretilmesi şeklinde olabilir. Bu yapılırken de farklı bilim insanlarının ve araştırmacıların da görüşleri alınmalı ve bu görüşler çerçevesinde çözüm yolları sunulmalıdır.

Bu makalede kök hücreler ile ilgili birtakım etiksel kaygılar sunulmuş ve bunların çözümü için çeşitli tavsiyeler verilmiştir. Böylece oluşabilecek etik sorunların çözümüne yönelik katkı yapan bir bilgilendirme sağlanmaya çalışılmıştır.

Kaynakça
1) Ahmet Karakaya. 2013. Türkiye’de İnsan Embriyosundan Elde Edilen Kök Hücreler Üzerinde Yapılan Çalışmalarda Etik Sorunlar. Yüksek Lisans Tezi, İstanbul.
2) Tekeli, S., Naghavi, E. A., Gökçe, B., Sır, G., Yiğittürk, G., Çavuşoğlu, T., Uyanikgil, Y. 2016. Kök Hücreler; Mezenkimal Kök Hücreler Ve Güncel Klinik Uygulamaları. FNG & Bilim Tıp Transplantasyon Dergisi 2016;1(2):72-83.
3) Rhind, S. M., Taylor, J. E., DeSousa, P. A., King, T. J., McGarry, M., Wilmut, I. 2003. Human Clonıng: Can It Be Made Safe? doi:10.1038/nrg1205.
4) William B. Hurlbut, 2005. William B. Hurlbut. Doi 10.1385/SCR:1:4:293.
5) İskender, B. ve Canatan, H. 2013. İndüklenmiş Pluripotent Kök Hücreler ve Hücre Tedavisi. doi: 10.5799/ahinjs.01.2013.04.0346.
6) Arda, B. ve Güvercin, C., H. 2013. Current Challenges and New Directions, Chapter 16 Stem Cell Research: Ethical Considerations, sy: 341-358. DOI:10.1007/978-1-4614-8066-2_16.
7) Kağan Kocatepe. http://gebelik.org/dosyalar/5duyu.html (erişim tarihi : 31.10.2016).

Görsel Kaynakça
Şekil1. http://www.kariyeratolyesi.com/wp-content/resimler/k%C3%B6k-h%C3%BCcre-kariyer.jpg
Şekil2. http://lancpump.com/wp-content/uploads/2016/05/types-of-stem-cells-stem-cell-and-cloning-4-638.jpg
Şekil3. http://www.biologyjunction.com/images/scnt.jpg
Şekil4. İskender, B. ve Canatan, H. 2013. İndüklenmiş Pluripotent Kök Hücreler ve Hücre Tedavisi. doi: 10.5799/ahinjs.01.2013.04.0346